工 伤 认 定 申 请 书

申请人：郭**，男，汉族，28岁

住 址：钟山区桃林路***附**号

被申请人：六盘水市钟山区****有限公司

厂 址：*****

法定代表人：林**

申请请求：请求依法对申请人在被申请人处工作时造成的身体伤害进行工伤认定。

事实与理由：2005年5月9日申请人在被申请人处工作时因粉碎机发生故障，申请人在处理该机械故障时被钢管砸伤右手。鉴于申请人是在被申请人处劳动过程中造成的身体伤害，根据相关法律法规现申请对申请人的伤害进行工伤认定，请上级工伤认定部门依法公正认定。

申请人：郭**

2005-12-28